口腔颌面部肿瘤联合根治术病人标准护理计划

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    由于包括口腔颌面部在内的头颈部原发癌瘤，大多由淋巴转移至颈部，而较少沿血行扩散，颈淋巴结的转移灶可较长时间停留在锁骨以上的颈区，因此，颈淋巴清扫术，即成为头颈部癌瘤综合治疗中的一种有效措施。颈淋巴清扫术与原发癌瘤同期一次切除称联合根治术。

    口腔颌面部肿瘤联合根治术是一种大型而复杂的手术，做好术前术后的各项护理，对手术的成功、病人的康复有着相当重要的意义。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）睡眠型态紊乱；（3）知识缺乏；（4）气体交换受损；（5）潜在并发症--出血；（6）疼痛；（7）潜在并发症---伤口过度肿胀；（8）潜在并发症---皮瓣血流灌注改变；（9）有口腔感染的危险；（10）吞咽困难；（11）语言沟通障碍；（12）自我形象紊乱；（13）自理能缺陷。

一焦虑

相关因素：

1 疾病预后不良。

2 环境和日常生活习惯的改变。

3 术前准备。

4 受其他有焦虑情绪病人的影响。

主要表现：

1 病人自诉感到忧郁、无助、恐惧。

2 失眠、疲劳和虚弱感，出汗，尿频，坐立不安。

3 预感不幸，易激动，无耐心，易怒，哭泣。

4 健忘，沉思，思维不集中，不愿面对现实。

护理目标：

1 病人主诉焦虑症状减轻。

2 病人能说出应对焦虑的方法。

护理措施：

1 主动向病人介绍环境、同室病友，负责医师和护士，消除病人的陌生和紧张情绪。

2 倾听病人的叙述，并给予疏导和同情，消除心理紧张和顾虑，使病人能充分休息，积极配合治疗。

3 鼓励病人表达内心感受，了解病人焦虑的主要原因。

4 耐心向病人解释病情、麻醉及手术主要过程，介绍术前准备需配合的事项以及术后疼痛的应对措施。

5 安排一安静的房间，减少感官刺激，避免与其他焦虑病人同住，以免相互影响情绪。

6 指导病人做一些分散注意力的活动，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、看书报等。

重点评价：

1 病人的焦虑缓解程度。

2 病人控制焦虑的应对能力。

二、睡眠型态紊乱

相关因素：

1 环境改变。

2 担心手术。

3 焦虑。

主要表现：

1 难以入睡或难以维持睡眠状态。

2 醒来感到疲乏，白天打盹，打呵欠，无精打采。

3 表情淡漠，眼圈发黑。

护理目标：

1 病人了解一些促进睡眠的方法。

2 病人睡眠充足，醒后精力充沛。

护理措施：

1 提供安静合适的睡眠环境，按时熄灯，夜间开地灯。

2 护理操作应集中，并与医师商量调整治疗时间，使病人入睡后尽量不受打扰。

3 指导病人一些促进睡眠的技巧：

（1） 睡前忌饮浓茶，可饮一杯热牛奶。

（2） 睡前用热水泡脚，冷水洗脸。

（3） 睡前可用听音乐、看书、数数等方法促进睡眠。

（4） 必要时遵医嘱使用安眠药。

重点评价：

1 病人对促进睡眠方法的了解程度。

2 病人是否感到充足的休息。

三、知识缺乏

相关因素：

1 病人对疾病的知识了解不够。

2 对术前特殊检查、麻醉及手术等程序不了解。

主要表现：

1 自诉缺乏有关疾病的知识并寻求信息。

2 不能正确地配合术前准备。

3 由于对疾病及各种程序不了解而出现心理改变，如焦虑、抑郁等。

护理目标：

1 病人能讲述疾病的有关知识及术前有关注意事项。

2 病人能正确配合各种术前准备。

护理措施：

1 详细向病人介绍并解释术前注意事项：

（1）注意保暖，勿着凉感冒，以免延误手术。

（2）术前积极配合做好各项检查和化验，交叉合血。

（3）术前1天应沐浴，搞好个人卫生。

（4）术前1周禁止吸烟彻底控制呼吸道感染。

（5）术前1天晚保证睡眠，必要时可用镇静剂。

（6） 术前6-8小时禁食禁饮。

2 向病人示教以下活动并指导练习：

（1）对同期双侧颈淋巴清扫术病人，应作好解释并需要病人配合进行手术前双侧颈静脉阻流训练，以促进建立侧支循环，并作好术中、术后持续测定脑压的准备。

（2） 练习有效的咳嗽：咳嗽时双手按压腹部，利用腹压深吸一口气再咳嗽，以利谈液排出。

（3）练习床上大小便，提供隐蔽的排便环境。

3 提供适合病人所需要健康宣教学习材料，以增加病人的自我保护、调节能力。

重点评价：

1 评价病人对疾病知识及术前有关注意事项的了解程度。

2 评价病人能否正确配合各种术前准备。

四、气体交换受损

相关因素：

1 因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物。

2 使用镇静剂或麻醉剂后，咳嗽反射被抑制。

3 麻醉托管可引起喉头水肿。

4 术后舌和口底部组织水肿。

5 痰多且粘稠。

6 气管切开后未及时抽吸痰液。

主要表现：

1 咳嗽无力或无效而导致呼吸道的分泌物不能有效排出。

2 喉部有痰鸣音，呼吸速度、节律和深度异常，呼吸困难，严重时出现三凹片征。

3 嘴唇紫绀，烦躁不安。

4 血气分析结果：PaO2<10.66kPa，PacO2>5.32 kPa。SaO2<0.95。

护理目标：

病人能有效地咳出痰液，呼吸平稳，呼吸音清晰，保持良好的气体交换状态。

护理措施：

1 麻醉未清醒时，病人去枕平卧，头偏向一侧，麻醉完全清醒后，病人置半坐卧位。

2 测脉搏、呼吸、血压每小时1次，直至平稳。

3 气管切开术病人应随时保持导管通畅，每次吸痰后可给予高流量吸氧5-10分钟。内导管每天清洗消毒4次，并固定稳妥。

4 痰液粘稠不易抽吸者，可气管内滴药湿化，溶解痰液，导管口用湿纱布遮盖，以阻挡灰尘，湿化空气。

5 遵医嘱给氧2-4L/min。

6 保持室温在18-20℃，湿度在50%-60%（导管口置湿纱布）。

7 遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，以利痰液排出。

8 每班协助翻身并拍背排痰，拍背时应由下而上，由外向内。

9 保持病人摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

10 在能耐受的情况下，鼓励病人逐渐地增加活动量，减少及防止坠积性肺炎的发生。

11 术中未做气管切开的病人，应预备气管切开包于床旁。

12 监测血气分析及血氧饱和度，发现异常应遵医嘱正确处理。

重点评价：

1 病人呼吸困难是否改善。

2 监测血气分析及血氧饱和度是否在正常范围内。

3 肺部听诊呼吸音是否正常。

4 气管切开病人是否能保持导管通畅。

5 各项排痰的措施是否行之有效。

五、潜在并发症----出血

相关因素：

1 手术原因。

2 伤口感染。

主要表现：

1 颈部伤口负压引流可见大量血性液，>100mL/h，伤口大量渗血，敷料被血污染。

2 病人血压下降，脉搏细数。

3 病人口干，烦躁，面色苍白或表情淡漠，四肢冰冷、紫绀。

4 伤口愈合慢。

护理目标：

1 病人生命体征平稳，不出现伤口出血现象，或伤口出血及时得到控制。

2 伤口愈合良好。

护理措施：

1 监测脉搏、呼吸、血压、每小时1次，直至平稳。

2 观察手术部位的出血情况，如颈部负压引流量，伤口敷料是否干燥。每小时1次。

3 如有出血征象，先加压扎伤口，并立即告知医师。

4 保持引流通畅，如血性引流量>100mL/h，立即通知医师处理。

5 若病情允许，嘱病人半坐卧位，安静休息，减少活动；如血压下降者，采取一卧位。

6 术后遵医嘱使用止血药物并观察疗效。

重点评价：

1 伤口敷料是否干燥，有否渗血，渗血量的多少。

2 颈部伤口引流液的量、颜色。

3 监测血压、脉搏是否平稳。

六、疼痛

相关因素：

1 多处伤口所致。

2 手术中留置的各种导管，如负压引流管、导尿管、输液管等。

主要表现：

1 病人主诉疼痛不适，出冷汗。

2 痛苦的表情：面部扭曲，眼无神。

3 呻吟、哭泣等发泄行为。

4 保护性体位。

护理目标：

病人疼痛减轻。

护理措施：

1 鼓励病人取Fowler`s体位，白天45℃，晚间30℃，以尽量减轻因肿胀而引起的疼痛。

2 指导并协助病人咳嗽时轻按伤口。

3 观察口内伤口有无渗血、出血及组织坏死征象，做好口腔护理，防止因口内伤口感染引起的疼痛。

4 提供轻音乐或给病人念书报等，以转移对疼痛的注意。

5 护理操作集中，轻柔，搬动有引流管的病人时，要扶住引流管。将导管或输液管固定好，以防活动时牵拉而疼痛。

6 遵医嘱给予止痛药。

重点评价：

病人疼痛是否减轻。

七、潜在并发症---伤口过度肿胀

相关因素：

1 手术面积广泛，使颌面部组织损伤较大，组织反应性渗出多，致组织明显肿胀。

2 如伤口感染，可致局部红、肿、热、痛。

3 未坚持半卧位，头面部肿胀加重。

4 淋巴引流不畅。

5 局部伤口敷料包扎较紧，静脉回流有阻力，可致周围组织肿胀。

主要表现：

皮肤发紧而光亮，有水肿及指压痕（拇指压水肿区5秒钟以上出现凹陷）。

护理目标：

病人局部肿胀减轻。

护理措施：

1 麻醉清醒后，采用高位Fowler`s体位，白天摇起床头45℃，晚间30℃。

2 观察伤口敷料及绷带边缘的血液循环情况，如皮肤的颜色、组织水肿情况，是否影响呼吸。

3 指导或协助病人被动或主动活动术侧上肢，每4小时1次，以利于术侧上肢淋巴系统引流通畅。

4 向病人说明淋巴性水肿通常于1个月内可减轻，应继续按摩，锻炼术侧肢。术后3-4个月内应采用Fowler`s位。

5 密切观察伤口情况，如局部发红，肿胀加重，或病人诉疼痛未缓解且有加重，应遵医嘱进行理疗，促进肿胀消退。

6 面部肿胀厉害，应立即报告医师处理。

7 指导病人进高蛋白、高热量饮食，不去人多拥挤的地方，防止术区被碰伤。

8 遵医嘱使用抗生素。

重点评价：

1 局部肿胀消退的速度和程度。

2 促使肿胀减轻的措施是否有效。

八、潜在并发症----皮瓣血流灌注改变

相关因素：

1 皮瓣蒂扭曲

2 血管吻哈欠佳。

3 环境温度过低，吻合的血管痉挛，局部血运受阻。

主要表现：

1 皮瓣发紫发黑，提示静脉回流受阻。

2 皮瓣表面温度低，手感发凉，皮瓣苍白，提示动脉灌注受阻。

护理目标：

1 病人皮瓣血流灌注满意。

2 病人无皮瓣危象发生。

护理措施：

1 观察皮瓣的血循环状态，如皮瓣的温度、颜色、毛细血管的充盈度，并做好记录。

2 观察皮瓣的时间为：

（1）术后6小时，每半小时1次。

（2）术后6-24小时，每小时1次。

（3）术后24-72小时，每2小时1次。

3 检查皮瓣是否有肿胀、扭曲或受压。

4 出现下列情况，及时报告医师：

（1）皮瓣颜色变白、变紫或变黑。

（2）皮瓣表面温度下降至30℃以下。

（3）毛细血管回流减慢。

5 遵医嘱给予抗生素。

6 每班观察口腔有无异味，皮瓣区有无脓性分泌物。

7 置病人于Fowler`s位。

8 加强口腔护理：用3%双氧水加外用盐水冲洗，每天2次；口泰含漱，每天6次。

9 不能经口进食的病人应给予鼻饲饮食。

10 保持室内环境清洁，温度保持在16-20℃，如温度过低可导致皮瓣吻合血管痉挛。

重点评价：

监测皮瓣的颜色、皮温、毛细血管充盈情况。

九、有口腔感染的危险

相关因素：

1 口内有手术伤口。

2 经胃管进食。

3 病人害怕清洁口腔。

主要表现：

1 口内伤口疼痛。

2 口臭。

3 体温升高。

护理目标：

病人不发生口腔感染。

护理措施：

1 用3%双氧水加生理盐水棉球口腔护理，每天3-4次。

2 指导病人使用口泰或0.02%呋喃西林含漱，每天6次。

3 遵医嘱使用抗生素。

4 鼻饲高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食，增加机体抵抗力。

5 遵医嘱处理疼痛，使病人能顺利进行口腔护理及含漱。

6 监测体温变化。

重点评价：

1 口腔粘膜的变化。

2 伤口疼痛是否减轻，口腔护理是否有效。

3 全温是否在正常范围内。

十、吞咽困难

相关因素：

1气管切开术后。

2 口腔颌面部手术后。

3 麻醉气管插管致咽部粘膜损伤、疼痛影响进食。

4 口腔咽部激惹状态。

主要表现：

1 食物滞留在口腔中或有误吸。

2 有呛咳现象。

护理目标：

病人维持理想的营养和水、电解质平衡。

护理措施：

1 术后第1天遵医嘱禁食。

2 遵医嘱补液。

3 术后第2天经Ryles管鼻饲，提供营养充足的流质。

4 制订饮食计划，每2小时喂食鼻饲流质1次。

5 记录出入水量。

6 鼻饲时置病人于半坐卧位或坐卧位预防误吸。

7 能口腔进食时应提供半流、软食，以利病人吞食，并嘱病人缓慢用餐，以免呛咳。

重点评价：

病人的营养和水、电解质平衡状况。

十一、语言沟通障碍

相关因素：

1 口腔及咽部疼痛。

2 所管切开术。

3 插管。

主要表现：

1 说话或发音有困难或发音含糊不清。

2 因口腔及咽喉疼痛，不愿说话。

护理目标：

病人能有效地进行沟通。

护理措施：

1 评估妨碍使用语言的情况：气道改变（如气管切开术，口/鼻插管），口一面一下颌骨问题（如金属颌）。

2 与病人沟通时耐心倾听，并多次复述。

3 提供纸和笔给病人，让其通过书写的方式沟通。

4 通过手势等形体动作交流。

5 每班检查传呼系统动作是否良好，并把按铃放在伸手可及处。

重点评价：

沟通能否达到目的。

十二、自我形象紊乱

相关因素：

手术使身体部分缺失或丧失功能，有口腔颌面颈部外表的改变。

主要表现：

1 头面部组织结构缺损或功能改变。

2 害怕别人另眼相看，或怕被别人排斥，羞于见人。

3 有无助感、绝望感和无能为力感。

护理目标：

1 病人能正确面对自身形象的改变。

2 病人采取应对措施恢复自身形象。

护理措施：

1 鼓励病人说出他的感受，并表示理解，进行疏导。

2 术前与病人谈论有关自身形象紊乱的问题，讲座手术范围对面部容貌及功能的影响，让病人有思想准备。

3 指导或协助病人做好必要的修饰，让病人调整心态，面对现实。

4 多与病人交谈，从正面引导病人树立正确的人生观，面对现实，积极配合治疗护理，争取早日康复。

重点评价：

病人能否对自身形象有正确认识。

十三、自理能力缺陷

相关因素：

1 手术后卧床及疼痛。

2 输液。

3 放置引流管，留置导尿管。

4 气管切开。

主要表现：

1 生活不能自理，需他人全部或部分协助完成，如洗漱、入厕、更衣等。

2 不能自己进食，需他人帮助喂食。

护理目标：

1 病人能在无法自理有状态下，基本生活需要行到满足。

2 病人能逐步恢复自理能力。

护理措施：

1 加强巡视，及时发现病人生活需要，并及时解决。

（1）按时给予鼻饲流质及喂水。

（2）按时给病人喂药。

（3）及时传递便器并及时倾倒。

2 将生活用品放到病人伸手可及处。

3 将信号灯放到病人伸手可及处，并及时应接红灯。

4 输液的病人需加强巡视，随时观察液体的速度、液体是否通畅、病人有无输液反应及局部有无肿胀。

5 保持床单位的清洁、平整，如有污染，及时更换。

6 落实晨晚间护理，使病人保持清洁、整齐、舒适。

7 病情稳定及好转时，应指导病人逐步地增加活动量，并协助完成部分生活护理。

8 病情允许时，可协助病人下床活动，用轮椅推病人户外活动，或陪病人户外散步。

重点评价：

1 病人基本生活需要是否得到满足。

2 病人的自理能力恢复情况。